WNIOSEK

o wpis do Powiatowego Kalendarza Imprez na rok 2012

Wnioskujący:
Nazwa:
Adres:
ulica

nr domu / mieszkania

miejscowość

gmina

kod pocztowy i poczta

kraj
Nr telefonu: - (###) - ### ####
Email:
Osoba odpowiedzialna za organizację imprezy:
Imię i nazwisko: Imię Nazwisko
Nr telefonu: - (###) - ### ####
Email:
Pełna nazwa i tytuł imprezy:
Cele do osiągnięcia:
Miejsce imprezy:
Termin imprezy od: / DD / MM YYYY
Termin imprezy do: / DD / MM YYYY
Zasięg imprezy:
Partnerzy w organizacji (beneficjenci i podbeneficjenci - oprócz Starostwa):
Planowana liczba uczestników:
Krótki opis imprezy oraz sposób jej promowania:
Planowane koszty z uwzględnieniem beneficjentów i podbeneficjentów:
Dodatkowe załączniki, referencje (np. materiały promocyjne z poprzednich edycji imprezy):